住まいの保険 お見積依頼フォーム

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    ◎ 現在有効の証券をスマホ等で撮影したものを添付してください。
    ◎ 各種キャンペーンの応募用紙がお手元にある場合は記入のうえスマホ等で撮影したもの添付してください。

    添付ファイル
    ※添付ファイル形式：gif、png、jpg、jpeg、pdf
    ※ファイルは5MB未満でアップロードしてください。
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    建物の情報

    建物（保険の対象）の所在地

    郵便番号 ※ 〒
    住所（カナ）※
    住所（漢字）※
    建築年月 ※ 年 月 建物の構造※
    建築区分 一戸建住宅共同住宅 耐火基準
    建物専有面積

    （建物の火災保険希望の場合）    		 .㎡
    建築価格 円
    家族構成

    （家財の火災保険希望の場合）    		 世帯主　歳
    １８歳以上（世帯主も含む）　人
    １８歳未満　人
    ご希望
    ご質問等