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お見積依頼フォームに必要事項をご記入の上、【送信】をクリックしてください。 “ ※ ”のある項目は必須項目になりますので必ずご入力ください。 後日当方よりご連絡させていただきます。
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退職者の場合は「退職者」とご入力ください
電話番号（自宅）
携帯電話
メールアドレス ※
メールアドレス（確認用） ※
ご連絡先 ※
—以下から選択してください—自宅携帯電話メール ※メールをご選択の場合も必要に応じてお電話させていただく場合がございます。
◎
現在有効の証券をスマホ等で撮影したものを添付してください。
各種キャンペーンの応募用紙がお手元にある場合は記入のうえスマホ等で撮影したもの添付してください。
添付ファイル
※添付ファイル形式：gif、png、jpg、jpeg、pdf ※ファイルは5MB未満でアップロードしてください。
▼添付ファイルで証券を送信いただける方は、以下の記入は必要ありません。▼
被保険者名
生年月日※
年 月 日
免許証の色※
グリーンブルーゴールド
同居・別居※
ご契約者と 同居別居
車名
型式※
初度登録年月※
年 月
主な使用目的※
通勤・通学使用日常レジャー使用
お車を新規で購入・現在保険に入ってない・・・Ａ欄にご入力ください。現在どちらかの保険会社・共済で契約している・・・Ｂ欄にご入力ください
A
過去13ヶ月以内に満期を迎えたか解約・解除された契約がありますか？ 有無
いつから保険をお掛けになりますか？ 西暦年月日
ご本人様、及びご本人様と同居の親族の自動車保険で11等級以上のご契約はありますか？ 有無
B
現在契約中の保険会社、共済どちらですか
保険期間 西暦年月日 から 保険期間 西暦年月日
現在の等級
事故係数適用期間 年
保険期間中の事故 有無 ※有の場合下記項目をご入力ください。
・・・有の場合の事故件数 3等級ダウン事故 件 1等級ダウン事故 件 等級すえおき事故 件
年齢条件
年齢問わず21歳以上26歳以上35歳以上
運転者の範囲
限定無し本人本人・夫婦
人身傷害
無制限 万円
車両保険
有無
弁護士費用特約
レンタカー費用特約
その他付帯されている特約などご入力ください。
