自動車保険 お見積依頼フォーム

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被保険者(主に運転する方)情報

被保険者名
生年月日※ 年 月 
免許証の色※ グリーンブルーゴールド
同居・別居※ ご契約者と 同居別居

お車について

車名
型式※
初度登録年月※ 年 
主な使用目的※ 通勤・通学使用日常レジャー使用

現在の契約内容について

現在の契約について ※

お車を新規で購入・現在保険に入ってない・・・A欄にご入力ください。現在どちらかの保険会社・共済で契約している・・・B欄にご入力ください

A 過去13ヶ月以内に満期を迎えたか解約・解除された契約がありますか?
 

いつから保険をお掛けになりますか?
平成

ご本人様、及びご本人様と同居の親族の自動車保険で11等級以上のご契約はありますか?
B 現在契約中の保険会社、共済どちらですか


保険期間 平成日 から
保険期間 平成

現在の等級

事故係数適用期間

保険期間中の事故  ※有の場合下記項目をご入力ください。

・・・有の場合の事故件数
     3等級ダウン事故  
     1等級ダウン事故  
     等級すえおき事故 

補償内容について

年齢条件 運転者の範囲
人身傷害 無制限
  万円
車両保険
弁護士費用特約 レンタカー費用特約
その他付帯されている特約などご入力ください。